نام و نام خانوادگی

سن

شهر محل سکونت

شماره تماس

ایمیل

جنسیت
زنمرد
زمان شروع بیماری

شرح بیماری

سابقه بیماریهای زیر:
مشکل معدهدیابتتیروییدیبوستاشکال چشمیسایر بیماری‌ها

بارگذاری فایل آزمایش